Unoka Zs., Purebl Gy., Túry F., Bitter I. (szerk): A pszichoterápia alapjai

pszichoterapiaalapjaiEz egy egész jól sikerült könyv. Valamelyest elfogult vagyok irányába, de ha attól elvonatkoztatunk, még akkor is azt kell mondanom, hogy klassz, végre valaki írt egy normális könyvet erről magyarul. Eredetileg orvostanhallgatóknak készült, akik semmit sem tudnak a pszichoterápiáról, bár annál szerintem részletesebb, és inkább ajánlható pszichoterápia iránt érdeklődő szakmabelieknek. Egyes részeit laikusok is fogják érteni, más részeit talán kevésbé. Azért nagy szám, mert iskolafüggetlen: a pszichoterápiás könyvek kivétel nélkül valamelyik pszichoterápiás irányzat könyvei, vagy eleve az analízisről vagy a kognitív terápiáról vagy valamelyikről szólnak, vagy ugyan általános pszichoterápiáról szólnak, mégis a szerző irányultságának megfelelő iskolát túlhangsúlyozzák. Itt is van némi elhajlás kognitív-viselkedésterápiás irányba, de talán nem vészes.

A könyv első része a pszichoterápia alapelveiről szól, ezek azok a dolgok, amelyek mindegyik módszerű pszichoterápiában jelen vannak. A pszichoterápiás folyamat szakaszai: a diagnózisalkotás, esetkonceptualizáció, szerződéskötés,  lezárás. Kis kitekintés a pszichoterápia biológiai hatásairól (agyi képalkotók, korai stressz és idegrendszer, immunrendszer stb.). A második rész a pszichoterápiás módszerek, kezelési formák leírása, de az első fejezetet a szerzők a pszichoterápia közös hatótényezőinek szentelik, amikről esküszöm, sehol máshol nem olvastam, pedig sok pszichoterápiás könyvet olvastam már. Főleg az empátia és a terápiás szövetség tartoznak ide, mindkettőről a könyv nyomán írtam a blogomban (empátia, terápiás szövetség). Ezután az egyes iskolák és technikák ismertetése következik egy-egy fejezetben, mégpedig ezek: a pszichoanalízis és a pszichoanalitikus terápiák alapelvei; a viselkedésterápia; a kognitív terápia; a személyközpontú terápiák; az interperszonális pszichoterápia; családterápia; csoportterápia; relaxáció, szimbólum – és hipnoterápia. Mindegyikből pont meg lehet érteni, hogy az adott terápiás módszer milyen elméleti alapokon nyugszik, mire jó, és nagyjából mit csinálnak a művelői. Ha szeretnénk átfogó képet kapni a pszichoterápiás módszerekről, akkor ezt kell olvasni.

A könyv harmadik részében a leggyakoribb pszichés zavarok specifikus pszichoterápiájáról szól néhány fejezet, mint például a testi betegség okozta stressz, a szorongás, a depresszió, öngyilkossági veszély, szomatizáció, addikciók, evészavarok, alvászavar, szexuális problémák, pszichózis. A harmadik rész utolsó fejezetének az a címe, hogy “nehéz betegek az orvosi gyakorlatban”, és arról szól, hogy ha az ember orvos (nem pszichoterapeuta, hanem bármilyen), akkor vannak olyan betegek, akikkel nehéz együttműködni, mert hisztiznek meg ránk tapadnak meg ugyanazt ezerszer megkérdezik meg okoskodnak meg különleges bánásmódot igényelnek és sorolhatnánk. A könyv szerint ezeknek a viselkedéseknek a hátterében különféle személyiségzavarok / személyiségtípusok állnak, és konkrét tanácsokat kapunk, miről ismerszik meg egyik vagy másik, és mit lehet velük csinálni, hogyan lehet hozzájuk viszonyulni.

A könyv negyedik részének az a címe, hogy az orvosi pszichoterápia kiegészítő kérdései, igazából az “Egyéb” címet is kaphatta volna, azok vannak itt, amik nem passzolnak más fejezetekbe: e-pszichoterápia; egy komplett fejezet a kiégésről; etikai és jogi kérdések; hatékonyságvizsgálatok.

Többszerzős könyv, így természetesen vannak jobb és rosszabb fejezetei is, ugyanígy változik a közérthetőség, míg például a pszichoterápia közös hatótényezőit bármelyik laikus megérti, a hatékonyságvizsgálatokhoz már nem árt némi statisztikai előképzettség. Ugyanakkor, és ez gondolom a szigorú szerkesztésnek köszönhető, nem viseli magán a többszerzős könyvek tipikus hibáit. Nem önismétlő, nem kalandozik el, nem terjengős, mi több, minden fejezet nagyjából egyforma hosszú, és még hasonló felépítésű is. Tankönyvnek íródott, ezért külön dicséretet érdemel a valóban tankönyvszerű tördelés (sok táblázat, sok alcím, felsorolások), a fejezetek végén a lényeg rövid, ismételt összefoglalása és kérdések. Tetszett még továbbá, hogy majdnem mindegyik fejezet, úgy tűnik, igyekszik az aktuális tudományos eredményekre hivatkozni. Természetesen ez is lehet vitatható. A legtöbb pszichoterápiás könyv a régi, nagy elméletalkotók műveire hivatkozik (csak), és teljesen figyelmen kívül hagyja a modern hatékonyságvizsgálatokat. Bár az is tény, hogy a pszichoterápiás hatékonyságvizsgálatoknak is megvannak a maga korlátaik. Ezzel együtt ez egy üdítően modern és igényesen összerakott könyv lett.

Nem tudom, ez mennyire általános manapság, meg én amúgy is ókonzervatív módon ragaszkodom a papírhoz, de a kiadó honlapján fejezetenként is meg lehet venni vagy kölcsönözni az e-könyvet.

Advertisements

William L. Maurice: Sexual medicine in primary care

Egy munka miatt kellett elmélyednem a témában, vagyis konkrétan abban a témában, hogy a szexuális zavarokkal mit lehet kezdeni az általános orvosi gyakorlatban, illetve háziorvosi ellátásban.

A könyv 1999-ben íródott, és jó. Az első része általánosságban tárgyalja a témát, míg a második felében rátérünk egyenként a leggyakoribb szexuális zavarokra (mint pl. korai magömlés, merevedési zavar, női vágy- és orgazmuszavarok, vaginizmus). Az általános rész arról szól, hogy a háziorvos (vagy egyéb, a beteggel először találkozó orvos) részéről miért fontos, hogy tisztában legyen ezzel a témával és tudja kezelni. Azért, mert a felnőtt lakosság 40-50%-a szenved élete során valamilyen szexuális panasztól (ez minden második ember. Mondjuk ezt azt is jelenti, hogy minden második embernek soha semmi baja nincs a szexszel.) A szexuális zavarok sok testi betegség tünetei vagy a kezelés velejárói, például szív-érrendszeri zavarok, cukorbetegség gyakran járnak merevedési zavarral, sok gyógyszer okoz mellékhatásként libidócsökkenést, stb. A szexuális zavar egyes betegségek első tünete is lehet, de önmagában is gyakran előfordul. tehát gyakori és fontos terület. Az orvosok mégis ritkán kérdeznek rá direktben, és a betegek meg ritkán mondják el kérdés nélkül. Maurice kutatásokat is idéz erről, a kutatások szerint az orvosok azért nem kérdezik, mert 1. zavarban vannak, 2. azt gondolják, a beteg megsértődne, 3. nem tudják, hogy ha a kérdésre igen választ kapnak, vagyis a betegnek panasza van, akkor mi a további feladat. A betegek azért nem hozzák szóba, mert azt gondolják, 1. az orvos biztos zavarba jönne vagy megsértődne, 2. úgyse lehet rajta segíteni. Maurice olyan kutatásokat is idéz, ahol orvostanhallgatóknak megtanították kommunikációs tréning során, hogy hogyan kell ezekről a dolgokról beszélni, és utána a betegvizsgálatkor tényleg sokkal rátermettebbek lettek.

Ezután Maurice pontokba szedve és példákkal illusztrálva elmondja, hogy pontosan mit és hogyan kell csinálni. Milyen sorrendben milyen kérdéseket tegyünk fel, mit mondjuk, ha a beteg zavarba jön vagy mégis megsértődik, hogyan vezessük fel a témát, milyen tünetekre kérdezzünk rá feltétlenül (például azt, hogy egy zavar primer, élethosszan fennálló, vagy szekunder vagyis múlt héten kezdődött, és hogy generalizált, minden helyzetben van, vagy szituatív, azaz csak néha nem áll fel, mindig tisztázni kell, mert a tünet eredetére lehet belőle következtetni). A konkrét kérdések leírása és párbeszédes esetillusztrációk jól érthetővé, gyakorlatiassá teszik a dolgot.

Az egyes speciális zavarok leírása is jó, itt javasol néhány olyan beavatkozást, amit a háziorvos is megtehet (például pszichoedukáció, kommunikáció elősegítése a pár két tagja között), és azt is leírja, mi a teendő, ha szakemberhez (urológushoz, nőgyógyászhoz, szexuálterapeutához, párterapeutához stb.) küldjük a beteget (az a teendő, hogy alaposan el kell neki magyarázni, hogy ott mi fog történni, különben nem biztos, hogy el mer menni.) Az egyes kezelési módok leírása között igazán nem emlékszem olyanra, ami idejétmúlt, viszont hiányzik belőle pár új módszer vagy új elmélet, amit gyakorlatba ültettek át. Konkrétan a női szexuális vágy-izgalom ciklikus modellje, vagy Waldinger korai ejakulációval kapcsolatos kutatásai és elmélete ma már belekerülhetnének egy ilyen könyvbe. A Viagra és hasonló szerekkel is több azóta a tapasztalat. Ezzel együtt ez egy jó és hasznos könyv, mivel konkrét, érthető, megfelelően részletes, a sok esetismertetés érdekessé és életszerűvé teszi, és a klinikai munka során alkalmazható, gyakorlati tanácsokkal lát el.

A pszichoterápia címkéhez soroltam, bár ez igazából nem pszichoterápiás könyv, inkább orvosi kommunikáció.

S.A. Mitchell, M.J. Black: A modern pszichoanalitikus gondolkodás története

Ezzel a könyvvel kellett volna kezdeni, nem itt fogalom nélkül olvasni az analitikusokat eredetiben (nem mintha kettőnél többet olvastam volna, de ez mellékszál). Mitchell és Black megismerteti az olvasót a pszichoanalitikusok lényegével egy kisméretű, olvasmányos, de nem buta, és alig leegyszerűsítő kötetben. Természetesen rengeteg elvész ilyen módon az analitikus irodalom bosszantó, valóságtól elrugaszkodott, nyakatekert szépségéből, de ne engedjük, hogy ez elvegye a kedvünket. A szerzők elmagyarázzák, ki ki volt és mi volt a legfőbb gondolata. Ha nem készül az ember analitikusnak és nem szeret nagyon sokat olvasni, ugyanakkor mégis szívesen kapna egy képet arról, miben is mesterkedtek ezek Freud óta, vagy esetleg vizsgáznia kell belőle, akkor ez a megfelelő könyv. Kognitív pszichoterápiás iskolában képződött terapeutajelölteknek pszichoterapeuta szakvizsgára való készüléshez kiváló. Igen, jobban meg lehet érteni belőle a lényeget, mint a Szőnyi-könyv kapcsolódó fejezeteiből.

A kötet hét fejezetből áll, a főbb irányokat mutatja be. Az első természetesen Freud, a második az énpszichológia Anna Freuddal, Margaret Mahlerrel és Hartmannal, a harmadik Sullivan. Ezután megint következik egy nehezebb rész, Melanie Kleinnel, de még mindig jobb, mintha eredetiben kéne olvasnunk Kleint, nem igaz? (Nem mintha valaha próbáltam volna, az ember legyen tisztában saját korlátaival). Az ötödik a tárgykapcsolatok, Fairbairn és Winnicott, a hatodik Erikson, Kohut, szelfpszichológia, a hetedik fejezetben pedig Újraértelmezők címszó alatt a kortárs vagy majdnem kortárs furcsa alakokat foglaljuk össze, úgy is mint Kernberg, Schafer, Loewald és Lacan. Tessék, meg is volt mindenki.

Daniel N. Stern: A jelen pillanat

Miután Stern-rajongó lettem az előző könyv során, elolvastam ezt is. Kissé ezoterikusnak tűnt időnként, megfoghatatlannak, de érdekes és izgalmas.

Arról szól, hogy az idő érzékelése milyen, és milyen ez a pszichoterápia során, és hogy az egyes pillanatok mikroelemzéséből hogyan lehet iszonyú sokat megtudni az emberről (abban, hogy hogyan öntöd a narancslét, benne van az egész élettörténet). Valamint, hogy a pszichoterápia egy kölcsönösen alakított előrehaladó folyamat, ami a soktényezős rendszerek jellegzetességeit viseli magán. Soktényezős rendszer például az időjárás, amiért is igen nehezen prediktálható, és néha váratlan új dolgokká állnak össze az addigi dolgok. A páciens és a terapeuta együtt, közösen alakítják ezt a folyamatot, ami sok pillanat egymásutániságából áll, és a sok pillanat között van néhány kulcsfontosságú is, amikor váratlan új dolgokká állnak össze az addigi dolgok.

Stern sírna, ha ezt olvasná, igaz? Kicsit elvont könyv, sok filozófust idéz, kevésbé tényszerű, inkább szemléletet ad, de azért idéz néhány kutatást is. Külön fejezetet szentel az implicit és explicit emlékek és élmények megkülönböztetésének, ami meg tudományos tény.

2011 tavaszán olvastam a balatonfüredi Anna Szállóban, a medence partján meg a kávézóban, nem csoda, hogy nem vagyok képes megfelelő tudományossággal összefoglalni.

Daniel N. Stern: A csecsemő személyközi világa

Most először olvastam Sternt, és tökéletesen beigazolta a vele kapcsolatos előítéleteimet. Mindig az volt a benyomásom ugyanis, hogy a pszichoanalízis kezdődött valahogy, Freuddal, aztán következtek az eszement analitikusasszonyok (Anna Freud, Klein, Mahler), akik mindenfélét gondoltak a csecsemőről többé-kevésbé légből kapottan, és akkor a nyolcvanas években végre jött egy férfi, aki azzal a forradalmi újítással állt elő, hogy emberek, figyeljünk meg egy nagy csomó csecsemőt, és csak utána vonjunk le következtetéseket. Természetesen a valóságban ez nem így volt, hiszen az asszonyok is láttak csecsemőt, az asszonyok némely pszichés működésről bizonyára kiváló elméleteket alkottak, emellett közben Sullivantől Bowlby-ig különféle értelmes férfiszereplők is feltűntek elméleteikkel. De attól még megint ez volt a helyzet, olvastam-olvastam az analitikus irodalmat szép sorban, és egyszercsak jött ez a csávó azzal, hogy ő fejlődéslélektani kutatásokat végzett, el nem tudom elmondani, mennyire üdítően értelmesnek tűnt.

Daniel Stern tehát az az arc, aki “megkísérli, hogy párbeszédet teremtsen a fejlődéslélektani szemmel felfedezett és a klinikailag újraalkotott csecsemő között, annak érdekében, hogy az elmélet és a valóság közötti ellentmondást feloldja.” Magyarul megkísérli levonni a következtetéseket a csecsemőkkel végzett kutatások eredményeiből és valahogyan összeilleszteni azokat a pszichoanalitikus elmélet felnőtt páciensek patológiája alapján rekonstruált csecsemőképével. Teszi mindezt 1985-ben, és annak ellenére, hogy a csecsemőkutatások gondolom, még eléggé gyerekcipőben jártak (gyerekcipőben, értitek), nem voltak képalkotók meg szuper EEG meg eleve nagyságrendekkel kevesebbet tudtunk az emberi agyról, Stern meglehetősen meggyőző. Sajnos (és szégyellem is magam miatta) kevéssé tudok arról nyilatkozni, hogy a 2010-es évben az azóta összegyűlt adatok alapján Stern mely elképzelését tartjuk helytállónak és melyiket nem, erről kérdezzetek meg néhány könyvvel később, magam is izgatottan várom, hogy összeálljon a kép. Mindenesetre az irány, a szemlélet, ahogy Stern összerakja a csecsemő fejlődési szakaszait és emlékezetét, kísértetiesen emlékeztet a jelenlegi fejlődéslélektani kutatásokra.

Csak egy példát mondok, a preverbális szelférzetekről, ami Stern legalapvetőbb elmélete. Stern azt gondolja, hogy a csecsemő már azelőtt gondol valamit a fejében, vannak emlékképei, érzései, és tud kapcsolódni másokkal, mielőtt beszélni tudna. A szelférzet azt jelenti, hogy magunkat hogyan és minek érezzük, magyarul önérzékelésnek szokták fordítani, nem túl jó, de nincs másik. A szelférzetnek több szintje van, például a narratív szelférzet az, amikor el tudod mesélni, szavakban össze tudod rakni a saját történetedet és az vagy te. A történetem vagyok. De Stern szerint preverbális szelférzetek is léteznek, amik akkor alakulnak ki, amikor a gyerek még nem tud szavakban gondolkodni, de azért érzi, hogy ő – ő. Például olyanokból érzi, hogy van a fejében egy cselekvési terv (le kéne rúgni az a csörgőt – csak ezt nem szavakkal gondolva, mert azokat még nem tanulta meg), ugyanakkor vagy pár másodperccel később érzi, ahogy a lába mozog és rugdos egy csörgőt, majd pedig érzi és látja, hogy a csörgő már nincs az ágy felett, hanem az ágyban, mellette van. A tervből, a mozgás testérzékeléséből és az eredményből pedig összerakja, hogy “én rúgtam le a csörgőt”, vagyis van egy én. Csak a csecsemő nem gondolkodik, hanem egy szavak nélküli benyomása, élménye lesz erről, hogy én. A preverbális (szavak előtti) szelférzeteink az egész életünk során fennmaradnak, most is tudod, hogy nem csak egy történet vagy meg egy intellektus meg szavak, hanem egy ilyen testi érzésekből, megnevezetlen érzelmekből álló gomolyag.

Egyébként nem nagyon értettem, hogy ha ezeket Stern ilyen szépen, okosan leírta 1985-ben (mintegy 25 éve), akkor hogy az istenbe’ tartunk még mindig ott, hogy számtalan könyv az ezelőtti, idejétmúlt vagy megcáfolt elméleteket veszi alapul. Hogy le kell vizsgáznom a mahleri fejlődési szakaszokból is, meg a kleiniekből is, meg a többiből is. De aztán figyeltem tovább a pszichoanalitikusokat, és rájöttem, hogy itt nem is csupán konzervativizmusról van szó, hanem komoly tudományfilozófiai nézetkülönbségekkel állunk szemben, hogy én itt természettudományos megközelítést akarok ráerőltetni valamire, ami inkább valamiféle bölcsészettudomány. Ezek konkrétan nem értik azt a kifejezést, hogy “tények”, hanem csak azt értik, hogy van ilyen szemlélet meg olyan, és tartozhatsz ehhez az iskolához vagy amahhoz. És amikor hisztizek, hogy az isten áldjon meg, emberek, akkor most normál szimbiózis létezik a valóságban vagy interszubjektivitás, akkor nem értik a kérdésnek azt a részét, hogy “létezik a valóságban”, mert őszerintük a szubjektív élményt úgysem lehet megmérni. A természettudományos megismerés és a teoretikus elméletalkotás közötti határtalanul izgalmas zónába jutottunk, ahol nincsenek szabályok, kaland, izgalom, és az öreg Stern is pontosan ugyanitt egyensúlyozik, egészen kedvünkre való módon.

James P. McCullough: Treating Chronic Depression with Disciplined Personal Involvement

Ez a könyv egy pszichoterápiás technikát mutat be, aminek annak ellenére sem bírtam megjegyezni a nevét, hogy később többször is foglalkoztam a témával. Az a neve, hogy CBASP, azaz Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. Először azt hittem, valami köze van az analízishez, de nincs, sokkal inkább a kognitív viselkedésterápiához hasonlít. Ha új pszichoterápiás technikát dolgoztok ki, alap, hogy rövid, könnyen megjegyezhető nevet adjatok neki.

Nos, a krónikus depressziós páciens pszichoterápiában való kezelése meglehetősen lelombozó, mert esetleg motiválatlan (mivel a motivációcsökkenés az a depressziónak tünete), minden terápiás stratégiánk simán lepereg róla, egyfolytában szenvedést és reménytelenséget fejez ki, elzárkózik a valódi személyes kapcsolattól, rugalmatlan, és mi meg tehetetlennek érezzük magunkat és szép lassan átragad ránk a reménytelenség. Abban az esetben, ha a páciensünk annyira azért mégiscsak motivált a gyógyulásra, hogy hetente eljön a terápiás ülésre, tehát van remény, alkalmazhatjuk a McCullough által kidolgozott módszereket.

McCullough külön krónikusdepresszió-modellt is kidolgozott, könyvében eleinte ezt ismerteti, ezt nem részletezem, csak annyira, hogy szerinte a krónikus depressziósok nagy részét traumatizálták korábban, ezért (vagy másért) személyközi kapcsolataikban elkerülően viselkednek, és ami fontos, a figyelmi fókuszuk végig saját magukon, “a fejükben” marad. Ezek nagyjából azt kell érteni, amikor a beteg meg van róla győződve, hogy mondjuk ő kudarcot vallott és mi ezért megvetjük, és hiába magyarázzuk, hogy hiszen ez és az a dolog is sikerült neki és mosolygunk rá kedvesen és hiteles együttérzéssel és drukkolva neki, ő ezt mind nem látja, mert nem “lát ki” a saját elméletéből, hanem ahhoz ragaszkodik.

McC. konkrét technikákat sorol, hogy mit kell csinálni, ez nem elméleti szakkönyv, hanem nagyon gyakorlatias, elmagyarázza, hogy miért pont azt, mikor alkalmazd, hogyan, és ezt esetismertetésekkel illusztrálja, amiben konkrét párbeszédek szerepelnek, amikor a terapeuta alkalmazta az adott technikát. Mondok egy példát, van a Szituációelemzés (SA, Situational Analysis) nevű technika. Az az alapja, hogy a a páciens nem tudja, hogy viselkedése hogyan hat másokra, nem ismeri fel az oksági viszonyokat, vagyis például nem tudja, hogy az emberek egy bulin vagy a munkahelyén azért nem mennek oda hozzá, mert nagyon távolságtartóan viselkedik és ebből az emberek azt gondolják, hogy nem akar csacsogni, nem pedig azért nem mennek oda, ami tő gondol, hogy mert utálják. Az SA során olyan helyzeteket elemeznek, amit a beteg elmesél, de nem csak olyanokat, hanem azt is, ami a terápiás ülésen történik. A terapeuta a páciens figyelmét ráirányítja arra, hogy viselkedése hogyan hat másokra és arra is ráirányítja a páciens figyelmét, hogy viselkedése hogyan hat a terapeutára. Ezzel a páciens elsajátítja azt a készséget, hogy valamivel valósághűbben legyen képes megtippelni, hogy mit gondol / érez körülötte a többi ember és ő maga viselkedésével hogyan befolyásolhatja ezt.

Ehhez ugye az szükséges, hogy a terapeuta elmondja, mit érez ezekben az esetekben, pl. “nagyon dühös vagyok (vagy szomorú, vagy félek), amikor maga így néz és így beszél”. Ilyeneket nem szoktunk mondani. A terapeuta önfeltárásának ezért szentel egy fejezetet a könyv. A kutatások szerint kétféle van, 1. általános önfeltárás: általános, a pácienstől független információ a terapeutáról (Van-e családja, hol nyaralt), 2. önfeltárás az itt-és-mostban: a páciensre, a terápiás kapcsolatra vonatkozó érzések, gondolatok kifejezése (Haragszik-e a páciensre, untatja, kedveli stb.). Az utóbbi fajta a terápiás kapcsolat minőségét javítja, az előbbi meg nem, vagy rontja. A CBASP során az utóbbit kell csinálni, kizárólag a terápiás cél érdekében, annak fókuszban tartásával. Nagyon, nagyon fontos a terapeuta-reakciók folyamatos monitorozása, hogy megfelelő helyen, megfelelőképpen, a terápia érdekébe történjenek, de természetesen hitelesek legyenek (hazudni sose ér pszichoterápiában, rögtön észreveszik).

Tessék, itt egy példa SA-ra, a könyvből. A többi technikát nem ismertetem, de van még több is, meg a könyv végén van egy rész arról, milyen randomizált kontrolált vizsgálatok támasztják alá a módszer hatékonyságát krónikus depresszióban (másra ne alkalmazzuk, mert direkt erre találták ki). Alapsztori, hogy Sarát mindig verte az apja, mindegy, hogy jó volt-e vagy rossz, és azt hiszi, hogy a terapeutája is meg fogja büntetni, ha hibát vét, meg azt, hogy ő úgyse tudja mások viselkedését befolyásolni, tökmindegy, mit csinál, meg még magányos is. Párbeszéd a hajtás után.

Continue reading

J. E. Young, J. S. Klosko, M. E. Weishaar: Schema therapy – A practitioner’s guide

Az elmúlt években már többször is elolvastam ezt a remek könyvet mindenféle részletekben, azaz egyes fejezeteit nagyon sokszor magyarul, más fejezeteit csak nemrég egyszer, angolul. Legutóbb az angol nyelvűt olvastam, és ez van most a kezemben, úgyhogy erről fogok írni, de ne feledjük, hogy idén magyarul is megjelent, Sématerápia címmel. A magyar borító ugyan nem a legszebb lesz a polcunkon, de legalább egész jó a fordítás.

A sématerápia egyike azon terápiás módszereknek, amelyek a kognitív viselkedésterápia könnyed, józan, operacionalizálható felszínességét, és a mélylélektan érzelmekben és múltban való lelkes vájkálódását kísérlik meg integrálni. A sématerápiát a könyv szerzője, Jeffrey Young fejlesztette ki a kilencvenes években, elsősorban a más terápiás módszerekkel nehezen megközelíthető személyiségzavarok (borderline, nárcisztikus) kezelésére. Az eredmény egy olyan, integratív terápiás módszer lett, amely a kognitív viselkedésterápiából, a kötődéselméletből, a tárgykapcsolatelméletből, a konstruktivizmusból, a Gestaltból és nem utolsósorban az analitikus elméletből is vesz át elemeket. A korai maladaptív sémák létezését azóta empirikus vizsgálatok is alátámasztották (már amennyire az ilyesmi egyáltalán lehetséges), valamint a korai traumatikus élmények neurobiológiájával (amygdala, emocionális emlékezet stb.) is párhuzamba lehet hozni, ha akarjuk.

A lényeg a következő. Gyermekkorunkban bántanak vagy elhagynak minket vagy bizonyos alapvető igényeink (az autonómiára, ésszerű határokra, spontaenitásra, biztonságra stb. vonatkozóak) nem teljesülnek. Emiatt olyan, megingathatatlan hiedelmeink alakulnak ki, amelyek felnőtt korunkban is befolyásolják viselkedésünket, főként a kapcsolatainkban, főként szenvedést okozva. Ezeket a megingathatatlan hiedelmeket nevezzük maladaptív sémáknak, van egy csomóféle. A sémák a saját fennmaradásukért küzdenek, a tényeknek ügyesen ellenállnak. Mondok egy példát, gyerekkorban sokat megvertek, Bizalmatlanság-abúzus sémám alakul ki, akkor felnőttkoromban azt fogom hinni, hogy a kapcsolatokban a Fontos Másik úgyis veszélyes és bántani fog. Ez a séma úgy maradhat fenn, ha sose kötök hosszabb kapcsolatot, lelépek, mielőtt még bántana (és egyedül öregszem meg két macskával, akiket gyűlölök), vagy agresszív, alkoholista férjet és szeretőt választok, akik majd felváltva jól megruháznak, elősegítve sémám fennmaradását. Kicsit sematikus példa (sematikus, éérted :)), de alapvetően valami ilyesmire kell gondolni.

A sématerápia célja a sémák azonosítása, majd pedig a velük való munka. Míg a téves hiedelmeket a kognitív viselkedésterápiában “csak” józan logikával próbáljuk korrigálni, a sématerápia ennél tovább megy: élményalapú technikákkal és viselkedésalapú változtatással is foglalkozik. Az élményalapú technikák például gyermekkori helyzetek imaginációját jelentik, ezáltal az élmény érzelmi töltetével is lehet dolgozni, Young szerint ez elengedhetetlen a változáshoz, és valóban egy jelentős pluszt ad a terápiához. A sématerápia kifejezetten borderline betegekre kidolgozott része a sémamódokkal való munka, ahol az ember (esetünkben a páciens) különféle énállapotainak felismerését, ezek integrációját segítik elő, ez is klassz.

A könyv tudja mindazt, amit egy pszichoterápiás könyvtől várok: érthető, amennyire lehetséges, tudományosan megalapozott, a saját módszerével kapcsolatos kutatásokat idézi. A terápia során alkalmazandó technikák leírása gyakorlatias, életközeli, esetismertetésekkel és magyarázatokkal. Külön fejezetet szentel a terápiás kapcsolatnak, a sématerápia során ugyanis a páciens sémái különféle konstellációkban aktiválhatják a terapeuta sémáit (mert itt a terapeuta is esendő ember, akinek még sémái is lehetnek, ezért külön plusz pont), ami mindenfajta buktatókhoz vezethet. Esetismertetésekkel. A borderline és a nárcisztikus szeméyiségzavar 1-1 külön fejezetet kap, végtére is ők voltak az eredeti célpontok. A saját tapasztalatom az, hogy még ha az ember nem is akar soha az életében sématerapeuta lenni, a sémamódokról és a borderline-ról szóló fejezet rengeteget segít a borderline megértésében, minden pszichiáter rezidensnek el kellene olvasni, sokkal könnyebb utána viszonyulni az ilyen páciensekhez.

Összességében egy korrekt terápiás módszerről szóló, korrekt kis könyv. Elmélet, gyakorlat, szilárd tudományos alapok, életszerű klinikai példák. Mi kell még. Én azt mondanám, van ugyan benne pár idegen szó, különösen az első két fejezetben, de talán belefér az, hogy érdeklődő laikusok is haszonnal forgathatják.

N. G. Hamilton: Tárgykapcsolatelmélet a gyakorlatban

Ó, ez a remek könyv. Kevés könyv idegesített ennyire az életben (komolyan, olvasás közban fennhangon beszéltem a könyvhöz, ilyeneket, hogy ‘bazmeg, te normális vagy??!‘), mindamellett a témához teljesen laikusként remekül megértettem belőle a tárgykapcsolatelmélet lényegét egyszer s mindenkorra. Hasznos volt. Eléggé “for dummies” ahhoz, hogy okosnak érezhessem magam, de elég megalapozatlan és egyben hagyományőrző ahhoz, hogy projekciós felületként használhassam, miközben észrevétlenül internalizálom a szemléletet a szelfembe.

De a lényegre térek. Hamilton könyvében arra tesz kísérletet, hogy a kissé szerteágazó tárgykapcsolatelmélet lényegét egyetlen könyvben foglalja össze, és érthetővé tegye kezdők számára is. Ez sikerül is neki. A tárgykapcsolatelmélet történetileg fontos művelői természetesen mindig mást és mást értettek ugyanazon homályos fogalmak alatt, de Hamilton ettől nem esik kétségbe, hanem közli, hogy mi mostantól ezt fogjuk érteni szelf alatt, azt pedig ego alatt, és punktum. A könyv első négy fejezete az alapfogalmak meghatározása, úgy is, mint: 1. a tárgy, 2. a szelf, 3. a tárgykapcsolati egység, 4. az ego. Világos, érthető, klassz, analitikus irodalomhoz képest még tömör is.

A második nagyobb rész a tárgykapcsolatok fejlődéséről szól, először is Mahler fejlődési szakaszait magyarázza el nekünk Hamilton remekül és érthetően. Egyszer s mindenkorra felfogja belőle az ember a Margaret Mahler által javasolt fejlődési korszakokat és azok sajátosságait, sajnálatos, hogy mint utóbb kiderült, ezek közül némelyik nem létezik a valóságban, de ne engedjük, hogy ez összezavarjon minket. Mit is mondhatnék erre. Bárcsak olyan, integratív műveket írnának a pszichoterapeuták, ahol a klasszikus elméleteket tudományterületük új eredményeivel való párhuzamban értelmezik (létezik ilyen is, nyugi, majd írok róla). Hamilton megjegyzi, hogy a felnőttek valamiért nehezen hajlandóak elfogadni a normál autzmus szakaszának létezését, szerinte azért, mert “ők maguk ragaszkodnak és kötődnek a csecsemőhöz. Minden nő, aki gyereket szül, aki látja annak csillogó szemeit, hallja a hangját, érzi az ölében a mocorgását és melegét, ismeri ezt a kötődést. Minden férfi, aki beöltözött a szülőszobai zöld ruhába, és látta az újszülött felbukkanását, hallotta a sírását, megfogta és felemelte az utódot, ismeri ezt a gyerekével való egységet. Ilyen körülmények között a felnőttek egy részleges összeolvadás állapotába kerülnek, melyben az összetartozásról szóló saját érzéseiket a kisbabának tulajdonítják.” A modern csecsemővizsgálatok tényszerűnek tűnő tudományos eredményei szerint ugyan a pár napos csecsemő mégiscsak felismeri az anyját és normál autizmus meg tényleg nincs, de erről nem ebből a könyvből fogunk értesülni.

Ezután kapunk egy fejezetet, amelyben a szerző elmagyarázza az alapvető pszichés mechanizmusokat – mint például az integrálás, differenciálás, projekció, projektív identifikáció, ésatöbbi. Ezzel a fejezettel is kissé ambivalens vagyok, ugyanis egyrészt remekül meg lehet érteni belőle az adott fogalmakat, másrészt már-már téveszmeszinten általánosít és minden projekció, de amikor a csecsemő anyjára köpi a spenótot, így próbálva megszabadulni a rossz tárgytól, az is az, meg Wordsworth is milyen szépen integrálta a szelfjébe a nárciszmező látványát a vonatkozó versben. A fenti mechanizmusok legtöbbje alapvetően patológiás működés, bár sok fejezet végén maga Hamilton veti fel, hogy khm, furcsa módon normál népességben is gyakran megfigyelhetőek ezek a mechanizmusok, sőt, nem is csak a művészek körében, hanem a teljesen normális normálisok körében is. Természetesen az a gondolatmenet, hogy milyen pszichológiai fogalmat / lelki működést nevezzünk normálnak és melyiket betegnek, bonyolult, messzire vezető kérdés, melynek kifejtésére a blogbejegyzés szabta terjedelmi korlátok bizonyosan elégtelenek lennének.

Van még egy rész arról, hogy melyik betegséget milyen tárgykapcsolati fogalmakkal lehet megmagyarázni (személyiségzavarok, bipoláris zavar, skizofrénia), itt főként az utóbbiaknál meglehetően nehéz levetkőzni a biológiai szemléletemet, de ha szimbolikus történeteknek fogom fel az egészet és nem tudománynak, akkor ki lehet bírni. Négy további fejezetet szentel Hamilton a terápia során felmerülő nehézségeknek tárgykapcsolatelméleti szempontból, itt számtalan esetismertetést kapunk, néhány idegesítő, ugyanakkor ez egy igen hasznos rész és komolyan tudtam hasznosítani a gyakorlatban az itt olvasottakat. Érdekes, hogy hogyan lesz egy megalapozatlan, homályos, szimbiotikus elméletrendszerből a gyakorlati életben könnyedén használható dolog, de tény, hogy a konténerfunkció, a hasítás a csoportban és az egyéb áttételi-viszontáttételi fogalmak olyanok, amikkel időnként lehet mit kezdeni. Ha léteznek, ha nem.

Az ötödik részben szélesebb keret közé helyezzük az elméletet, úgy is, mint folklór, mítoszok, illetve a valóság, ebben a részben a Bibliát és a Piroska és a farkast elemezzük tárgykapcsolati szempontból, atya-úr-isten, emberek, egy tankönyvben, a farkas internalizálja Piroskát meg a nagymamát. Végül – érdekes, hogy ez az utolsó fejezet és nem az első, de tetszik – rövid összefoglalót kapunk az elmélet fejlődéséről, illetve némi lélekelemzést arról, min veszett össze Melanie Klein és Anna Freud meg Kernberg és Kohut.

Nem is tudom, mit mondjak. A tárgykapcsolatelmélet nem hülyeség, szerintem ha az ember fejében benne vannak ezek a fogalmak, gondolkodásmód, az igen hasznos. Ebből a könyvből remekül meg lehet érteni az alapokat hozzá, mert megfelelően lebutított formában kapjuk. Bár emellett a könyv túlnyomó része bosszantó hülyeség, összességében nem bántam meg, hogy elolvastam.

Perczel Forintos Dóra, Mórotz Kenéz (szerk): Kognitív viselkedésterápia

Ez meg itt a másik klasszikus, amit már olvastam előző kiadásban, és amiről keveset változott a véleményem (de mivel az a szabály, hogy mindenről annyiszor írok, ahányszor elolvasom, így fogok most is.) Ez még mindig egy jó könyv. Most gondolhatnánk persze azt, hogy elfogult vagyok mondjuk a módszerrel szemben (mert abban képződtem) és azért tetszik, de nem ez az igazság, én nem vagyok egy módszernáci és kifejezetten rajongtam a Tényi analitikuskönyvéért meg a Yalom összesért, nekem nem azért tetszik ez a könyv, mert kognitív, hanem mert ez egy jól megírt, korrekt kis  könyv. Arról szól, ami a címe, értelmes, gyakorlatias, használható.

A kognitív és a viselkedésterápia története, elméleti alapok, gyakorlati megfontolások, esetismertetések. Lehet, hogy kicsit sok esetismertetés van benne, de igazából ezek élővé és érthetőbbé teszik az elméletet. Kognitív viselkedésterápia egyes kórképekben és speciális esetekben, úgy is, mint pánik, fóbiák, depresszió, kényszer, evészavarok, szexuális zavar, pszichózis, gyerekek. Emlékeim szerint az előző kiadásban még nem szerepelt a személyiségzavarok sématerápiája, itt már az is van, remek. Emlékeim szerint a pszichózis kognitív viselkedésteráiája is valahogy rövidebb vagy kevésbé részletes volt talán? Most elég jó, hatékonyságvizsgálatokkal, mindennel. Ez egy átfogó, használható, papíralapú könyvhöz képest egészen naprakész könyv. Tudnék kötekedni, hogy hol marad a metakognitív terápia, a mindfullness, meg hogy az idegtudományi rész lehetne kissé hosszabb, naprakészebb, konkrétabb és tényszerűbb, de nincs kedvem szidni ezt a könyvet, műfajában (mármint magyar nyelvű pszichoterápiás tankönyvek) így is meglepően jónak tartom.

Szőnyi G., Füredi J. (szerk): A pszichoterápia tankönyve

Írnom kell végre a tankönyvekről is, hogy elrakhassam őket az asztalról, szóval kezdjük a klasszikussal. A pszichoterápia tankönyvét egyszer nagyon régen már elolvastam csak úgy hobbiból, most meg tanulni kellett belőle. A két időpont között új, átdolgozott kiadás jelent meg, új fejezetekkel bővítve, valamint én is öregedtem mintegy négy évet. Ehhez képest nagyjából ugyanolyan véleménnyel vagyok róla, mint akkoriban (nem igaz, hogy nem lehet egy normális könyvet írni, az isten szerelmére), ami részben talán annak is köszönhető, hogy viszonylag keveset változott a könyv (és úgy tűnik, én is).

A könyv új fejezettel kezdődik, amelynek címe a pszichoterápia története, ez egyszerűen az analitikusan orientált pszichoterápia elnagyolt és kissé zavaros története, hagyjuk is. Ezután az 1. részben (200 oldal kb.) Szőnyi ír a pszichoterápiák általános kérdéseiről, ez a jó része a könyvnek. Igaz, hogy kissé redundáns, ugyanazt a dolgot számtalanszor átvesszük, és igaz, hogy néha furcsán gyakorlatias vagy feleslegesnek tűnő részletekbe megy, van egy ilyen “for dummies”- beütése, mégis azt kell mondanom, hogy aki pszichoterapeuta akar lenni, az igenis olvassa végig. Olyan témákat érint ugyanis – a terápiás kapcsolat, a terápiás rezsim, a pénz, a környezet, a hiányzás, a szerződés, a gyógyszerek – amik előbb vagy utóbb fel fognak merülni a pszichoterápiás praxisban. Jó, hogy ezek le vannak írva és a pszichoterapeuta szakvizsgára készülő népek elolvassák, nagyon helyes. Kifejezetten jó pont, amit már az előző olvasáskor is észrevettem, hogy ugyan Szőnyi analitikus, mégsem a pszichoanalízisről írta az első fejezetet, hanem általánosságban a pszichoterápiáról, és meg tudott maradni áttekintőnek és elfogulatlannak. Talán egyedül a pszichoterápiás rezsimről szóló fejezet hosszú kissé, ahhoz képest, hogy itthon legjobb tudásom szerint csak két ilyen hely van. Ha engem kérdezünk, ezt lerövidítettem volna, és többet írok a terápiás kapcsolatról, más, új szempontokból is, azt sose lehet eleget taglalni.

A második részben módszerspecifikus fejezeteket találunk, régebben ezeket nem értettem, és azt se értettem, miért a módszer történetét, titkos társaságait és ellenfeleit kell bemutatni egy-egy ilyen fejezetben, ahelyett, hogy érthetően leírnánk, miről is szól az a módszer. Minden fejezetet más írt, némelyik egész jó, másokból meg egy árva szót sem értettem (most se), és voltak egyenesen elrettentőek (ti. ha nem ismertem volna máshonnan az adott módszert, akkor ez alapján tuti nem akarom megismerni). Ebben a részben egyébként a Pszichoterápiás Tanács által akkreditált módszerekről esik szó, így a rész bővült az első kiadás óta akkreditált mozgás- és táncterápiáról szóló fejezettel. Persze, ez igazságosnak tűnhet, másrészt viszont felmerül a kérdés, hogy miért pont ezeket akkreditálta a Pszichoterápiás Tanács. Nem is, ez túl messzire vezető kérdés, inkább tegyük fel úgy, hogy miért nincs szó olyan, külföldön egyébként elfogadott, és/vagy hatékonyságvizsgálatokkal alátámasztott módszerekről, amelyeket mondjuk még nem akkreditált a Tanács, de azért a nemzetközi szakirodalomban sokat lehet róluk olvasni.

A harmadik részben a pszichoterápiák néhány speciális alkalmazási területéről van szó, ezek néhány kivétellel használható, jól megírt, gyakorlatias fejezetek. A végén meg némi etika, kutatás, törvényi szabályozás. A kutatás-részben vannak értelmes dolgok, talán ennyit elég egy pszichoterapeuta szakvizsgára készülőnek tudnia a témáról, az etikai fejezet is oké, persze, ha én írnám, akkor tele lenne habzó szájú feminista gyűlölettel mindazon kollégák iránt, akik pszichoterápiás keretek között megdugják a betegüket. Én kérek elnézést, egyszerűen túl sok ilyen sztorit hallottam az elmúlt években, reméljük, az illetőket elsőnek fogja falhoz állítani a forradalom.

Meg még annyi klassz dolog van, amiket bele lehetett volna írni, klassz új módszerek, klassz új idegtudományi eredmények a kötődésről, szociális kognícióról, egyébként ez egy érdekes kérdés, vajon tényleg hiányzik-e egy ilyen fejezet vagy csak nekem hiányzik. Nekem mindig hiányzik az a fejezet, amikor idegtudományi kutatásokat idézünk a pszichoterápia alátámasztására, mert ezt határtalanul érdekesnek tartom, hogy fMRI-vel valamelyest bejósolható, hogy ki fog reagálni kognitív terápiára, hogy milyen változások mennek végbe melyik agyterületeinkben az érzelmi hatások újraértelmezése során, hogy milyen elegánsan helyezi bele Freudot az idegtudományi modellekbe Friston, hogy mi az valójában, hogy implicit kapcsolati tudás és mi köze van a szomatoszenzoros kéreghez meg anyádhoz. Nehéz eldönteni, hogy mindezek csupán ínyencségek, a tudomány világába valók, és gyakorló pszichoterapeutának úgysem segítenek a gyakorlatban, vagy pedig azért illik tudni a buszsofőrnek, hogy hogyan működik a busz motorja. Nem tudom. Én azért írnék (nem, inkább megíratnám valakivel) egy ilyen fejezetet, mégiscsak a 21. században vagyunk.

Visszatérve a lényegre, oké, összességében nem annyira rossz könyv ez, nem kéne ennyit fanyalognom, célnak megfelel, kicsit régies, de legalább nincsenek benne eszement hülyeségek, el lehet olvasni, meg van szerkesztve, lehet belőle tanulni, lehet belőle használható dolgokat is tanulni, akkor meg mi a probléma. (Most mondtam el, mi a probléma.) (Tudom, írjak jobbat.)