Richard Bentall: Madness explained

Akkoriban kezdem olvasni ezt a könyvet, amikor épp arról álmodozom, hogy szakmát váltok, elmegyek mondjuk HR-esnek és pénzt fogok keresni a munkámmal, és akkor az az élményem, hogy utazom a villamoson, olvasom, hogy a fiatal Bentall kezdő pszichológusként hogyan botorkál valami pszichiátriai intézet falai között és próbál szót érteni a skizofrén asszonyokkal, és ott kissé lemondóan azt mondja a fejemben egy hang (képletesen, nem igazi hang, nyugi), hogy “áh, nem mész te sehova, téged EZ érdekel”. Ez van, így hat rám az antipszichiátria-irodalom, mindig pszichiáter akarok lenni tőle, amiért az ennyire izgalmasan képlékeny és vitatható és többrétű és érdekes. A Madness explained Bentall második könyvénél, a Doctoring the mind-nál kevésbé véresszájú antipszichiátria, kevésbé populáris és szerencsére kevésbé hatásvadász. Mindemellett meglepően kevés újdonságot olvasok benne, nem tudom, ez mennyire rólam szól és mennyire változnak az Idők tényleg. De térjünk a lényegre.

Négy nagy részből áll a könyv, és én kettőről fogok itt hosszasan mesélni.

Az első részben (The origins of our misunderstanding about madness) Bentall elmeséli, hogyan alakult ki a pszichiátriai betegségek jelenlegi osztályozása, ki volt Kraepelin, jó fej volt-e (nem), mi volt az ötlete, hogyan fejlesztették ezt tovább mások, és miért nem működik. Kraepelin alapvetése az volt, hogy diszkrét számú pszichiátriai betegség van, különféle etiológiával és patológiával, különböznek egymástól és a normálisoktól is. Jelenleg a pszichiátriai kutatás a kraepelini paradigmában dagonyázik (ami nem meglepő, a tudományos fejlődés egyébként is mindig így szokott történni, addig a régi paradigma keretein belül maradunk, amíg már nem teljesen nyilvánvaló, hogy az elfogadhatatlan és van jobb meg újabb.) Bentall elmeséli nekünk a DSM-rendszer történetét, amely az Amerikai Pszichiátriai Társaság konszenzusalapú diagnosztikai rendszere és már a kezdetektől fogva számos kritika érte. A DSM-ekre azért volt szükség, mert sok betegség diagnózisa attól függött, hogy épp melyik országban és melyik évben vagy – a 70-es évek Szovjetúniójában hamar skizofrén lehetett a fennálló rendszerrel ellenkező ember, a korai DSM-ekben a homoszexualitás pszichiátriai betegség volt, nem beszélve a drapetomániáról (az a pszichiátriai betegség, amikor a néger rabszolga azt az őrültséget vette a fejébe, hogy szabad akar lenni, korbácsolásra jól gyógyult). A DSM (jelenleg a IV. van érvényben) legalább konszenzust jelent, egyszer s mindenkorra eldöntöttük, hogy mi számít skizofréniának és mi számít bipoláris zavarnak. Bentall azonban elmagyarázza, hogy a DSM-kategóriák nem megbízhatóak, rossz a reliabilitásuk, a validitásuk, a prognosztikai értéküket pedig konkrétan a horoszkópéhoz hasonlítja. Számos kutatást idéz, amelyből kiderül, hogy a bipoláris zavar meg a skizofrénia nem is két diszkrét kategória, hanem inkább egy spektrum két széle, a pszichiátriai gyógyszerek nem specifikusak az egyes kórképekre, de ez nem minden: a normális és a pszichotikus sem két, egymástól jól elhatárolható kategória, hanem kontinuum.

Bentall (és Wittgenstein) szerint a pszichózis nem betegség, hanem az emberi viselkedés egy variációja. Ezt az állítást alátámasztani látszik számos olyan epidemiológiai kutatás is, amely a normál (nem beteg) populációban meglepő gyakorisággal ír le pszichotikus tüneteket: a különféle közlemények szerint az úgynevezett egészséges emberek 11-39 %-a hall néha hangokat; nem beszélve arról, hogy Julian Jaynes szerint a régi görögökhöz azért beszéltek annyit az istenek, mert ők még nem tudták megkülönböztetni a saját gondolataikat külső hangforrástól. A téveszmékkel kapcsolatban valamivel kevesebb az adat, de pl. Jim van Os holland felmérése szerint az emberek 3,5-8,7 %-ának vannak téveszméi (és akkor most nem bonyolítom tovább a mondatot a téveszme amúgy is kissé homályos definíciójával).

Kapunk egy érdekes összeállítást arról, hogy más kultúrákban, főként a fejlődő országokban mi számít pszichiátriai betegségnek meg mi nem (természetesen ez eléggé kultúrafüggő), valamint Arisztotelész óta gyanítjuk, hogy a zseni meg az őrült között mégiscsak van némi hasonlóság, ezt ma már néhány vizsgálat is alátámasztja. Bentall végül összegzésképpen előáll a javaslatával, hogy tudniillik legyen olyan, hogy poszt-kraepelinista pszichiátria, ami a jó öreg Kraepelinnel szemben azt állítja, hogy a pszichiátria nem egy szimpla biológiai tudomány, és mivel a betegségek meg a normális-nemnormális határ is átjárható és esetleges, inkább ne betegségkategóriákban, hanem tüneti dimenziókban gondolkodjunk. Ez nagyon forradalmi, engem különösebben nem sokkol, részben talán azért, mert az elmúlt években szinte az összes érvet hallottam, volt időm hozzászokni, másrészt pedig azért, mert az amerikaival ellentétben az európai pszichiátriai gondolkodás mindig is sokkal inkább koncentrált a pszichopatológiára, a tünetekben való gondolkodás számunkra nem akkora újdonság.

A második részben a biológiai pszichiátria kritikájával indítunk, Thomas Szasz, a magyar származású amerikai antipszichiáter ugyanis azt állította, hogy a mentális betegségek nem léteznek, mert nincs kimutatható neuropatológiai eltérés mögöttük (és csak azon morális probléma feloldására valók, hogy az olyan embereket, akik nem sértettek törvényt, mégis idegesítőek, valahogy el lehessen suvasztani szem elől). Az utóbbi évtizedekben persze számtalan különbséget kimutattak szkizofrén és normál agyak között, az egyes agyterületek méretén át a funkcióbeli különbségekig. Bentall figyelmeztet ezen vizsgálatok korlátaira: adott agyterületünk mérete attól is függ, hogy mi történik velünk, pl. poszttraumás stressz zavarban a trauma után kisebb az ember hippocampusa; londoni taxisoknak a taxizás mértékével időarányosan megnő a téri memóriáért felelős agyterületük stb. Az fMRi- vizsgálatokkal kimutatható hipofrontalitást mondjuk elintézi annyival, hogy á, a résztvevők nem voltak elég motiváltak a Wisconsin Kártyaszortírozási Teszt megoldására, aminek lehet némi igazságtartalma, de azért elég laza lenne a kognitívv idegtudományokat egyetlen csuklómozdulattal rögtön sutba dobni. A pszichózisok dopaminelmélete ellen szóló bizonyítékokat is megkapjuk, ennél mondjuk azóta már előbbre haladt a biológiai pszichiátria is (már van glutamátelmélet is :), az összes biológiai fejezet eléggé elnagyolt, de Bentall végül azért csak összefoglalja a lényeget, ami a következő. Nincs színtisztán biológiai pszichiátria, mert nem létezik az “agy” és “lélek” megkülönböztetés, mert ez a kettő ugyanaz. Descartes tévedett, nem biológia vagy pszichológia létezik, csakis a kettő együtt létezik. Nahát ezzel a messzemenőkig egyetértek.

De az egész könyvet nem írom le ide, aki kíváncsi, az olvassa el.

Alapvetően nagyon szerettem ezt a könyvet, lekötött és igen sok dologban egyetértettem vele, azért volt egy-két dolog, amiben nem. Bár a szerző állítja, hogy tisztában van a neurobiológia és a pszichoszociális tényezők szoros egymásra hatásával, mégis kissé elfogult a pszichológiai megközelítések javára. Néha a téma kapcsán mintha az ősrégi pszichológus vs. pszichiáter, illetve lélek vs. agy témát feszegetné többé vagy kevésbé rejtetten, az ilyen vitát pedig terméketlennek tartom. Mármint mindkettőt, de főleg az utóbbit. A pszichotikus állapotok, az “őrület” szintézise csak és kizárólag egy olyan megközelítésnek sikerülhet, amely integrálja a neurobiológia, genetika, a kognitív idegtudományok és a vonatkozó társadalomtudományok eredményeit, és egyik területet sem negligálja (olvastam már néhány ilyen cikket, lehetséges az ilyesmi). Természetesen Bentall még így is tiszteletet érdemel, hiszen gondolatébresztő, remek új szempontokat ad, és többnyire értő kritikát fogalmaz meg a fennálló pszichiátriai gyakorlattal szemben.

A könyv elolvasása után persze felmerül az emberben a kérdés, hogy jó, és akkor most mi a megoldás. Tudniillik, ha magunkévá tettük a gondolatot, hogy az őrület és a normalitás között nincs éles határ, hanem fokozatos átmenet van, sőt, az őrültség számos tünete megmagyarázható szociálpszichológiai tényezőkkel. Mindig marad azonban az embereknek egy kis csoportja, akik annyira furák, hogy a fennálló rendszer nem fogadja el őket – nem a pszichiáterek, nem a gyógyszercégek, hanem a szomszédok meg a rokonaik, mert nem tudnak dolgozni, helyettük a hangokkal beszélgetnek, celofánnal tekerik be a fejüket az idegenek halálos lézersugarai ellen, ésatöbbi. Bentall szerint a megoldás az lenne, ha jobban elfogadnánk és magunk közé tartozónak éreznénk a pszichotikus tünetekkel élő embertársainkat, ami – hát, nagyon szépen hangzik. Nekem még mindig az a személyes és tudományosan megalapozatlan intuícióm, hogy a DSM IV. teljes eltörlése és a pszichiátriák felszámolása után sem történne ez meg, és hogy az emberek mindig ki fogják rakni a bolondokat a városfalon kívülre és fizetni fognak a hajósoknak, hogy vigyék őket innen jó messzire. Vagy régen a hajósoknak, ma nekem. Míg Bentall pszichiátriai klasszifikációra vonatkozó kritikai észrevételeivel messzemenőkig tudok azonosulni, és a pszichotikus tünetek és a pszichológiai tényezők terén folytatott kutatásait is érvényesnek tartom, addig a humanistának szánt elképzelései mögött néha csupán demagógiát és üres szólamokat érzek.

Advertisements

Richard P. Bentall: Doctoring The Mind

Láttam ezt a könyvet a Filozófus asztalán heverni, hát lenyúltam egy körre. Bentall egy brit klinikai pszichológus, aki szívesen bírálja a pszichiátriát. Főleg pszichotikus tünetek pszichoterápiájával, illetve pszichológiai magyarázataikkal foglalkozik, ebből tudományos cikkeket ír, valamint írt két könyvet is. Az egyik a Madness explained, ami a fenti témáról szól és állítólag inkább szakmabelieknek való és szívem szerint azt olvastam volna el, de a Filozófus asztalán nem az volt, hanem a Doctoring The Mind, amit inkább a laikus nagyközönségnek szánt és antipszichiátria.

borítóA legelején Bentall elmagyarázza, hogy a “racionális antipszichiátria” az nem az, hogy az összes pszichiáter a gyógyszeripar pudlikutyája és reméljük, elsőnek állítja őket falhoz a forradalom, hanem értelmesen kell bírálni a pszichiátria, mint tudományterület azon aspektusait, amelyek bírálatra szorulnak (azaz mindet). Ennek nagyon megörültem, persze Bentall később nem tartja be az ígéretét és duzzogó-klinikai-pszichológus-stílusban be-beszólogat, hogy “én legalább nem mérgezem meg a pácienseimet” meg hogy a fizikális vizsgálat állítólag az orvoslás része, de ő még sohasem látott pszichiátert fizikálisan megvizsgálni egy beteget és szerinte nem is tudják, hogyan kell, és akkor meg minek van rajtuk fehér köpeny és különben meg a gyógyszerfelíráshoz sincs szükség pszichiáterekre, mert a pszichológus is ugyanúgy fel bír írni egy receptet. Hát szerintem meg ne írogassanak recepteket holmi bölcsészek. Ettől azért volt némi “hé, azt ígérted az elején, hogy nem fogsz bántani” – érzésem. Bentall a biztonság kedvéért a történeti részben – természetesen csak a kötelező Walter Freeman-elektrosokk-lobotómia-inzulinkóma-kegyetlen pszichiáterek körök után – hosszan taglalja is a klinikai pszichológia és a pszichiátria történetét és elmagyarázza, hogy miért van ezek között örök rivalizálás és miért vannak megsértődve a Világ klinikai pszichológusai a Világ pszichiátereire végtelen időkig.

Arról szól a könyv, hogy a pszichiátria létezése semmi jót nem tett az emberiségnek, hogy a WHO szerint a fejlődő országokban, ahol kevesebb a gyógyszer és a pszichiáter, ott még jobban is vannak a pszichotikusok, mint a fejlett Nyugaton, és hogy a jelenlegi pszichiátriai gyakorlat túl biológiai megközelítésű, nemlétező diagnosztikai kategóriákon alapul, és nagyon durván a gyógyszercégek befolyása alatt áll. Alapvetően a kritikák, amiket megfogalmaz, legalábbis részben helytállóak és jogosak és fontos problémákra irányítják rá a figyelmet és nem is ezek miatt fanyalgok.

Három fejezetben tárgyalja a pszichiátria három nagy elméleti mítoszát, amennyiben: 1. a diagnosztikai kategóriáink jól alátámasztottak és van értelmük (nem), 2. a pszichiátriai betegségek genetikai betegségek (nem), 3. a pszichiátriai betegségek az agy betegségei (nem). Az első oké, sok újat nem tudtam meg belőle, egyetértünk. A második két fejezetet nem szerettem, mert hatásvadász volt és elnagyolt. Csomó kutatást idéz, amely szerint a pszichiátriai betegségek részben genetikailag meghatározottak, és ezeknek a vizsgálatoknak a korlátait, hogy hol csaltak benne, hol torzították az adatokat, hol meg csak rosszul értelmezték. Végülis az derül ki, hogy a pszichiátriai betegségek kb. úgy néznek ki, hogy van némi genetikai sérülékenység, meg vannak a környezeti faktorok, és e kettő összjátékából jön létre a tünet vagy betegség. Bentall konkrétan azt állítja ebben a fejezetben, hogy ez arra bizonyíték, hogy a pszichiátriai betegségeket környezeti faktorok okozzák és a genetikai meghatározottság csupán mítosz. Szerintem meg azt jelenti, hogy van némi genetikai sérülékenység meg vannak a környezeti faktorok. Lehetne azt mondani, hogy túl kevés figyelmet fordítunk manapság a környezeti faktorok szerepére, akkor azzal egyet tudnék érteni.

A harmadik, neurotranszmitterekről szóló fejezetben nagyjából vázolja, hogy paranoid téveszmék, illetve akusztikus hallucinációk milyen életesemények, készséghiányok, illetve pszichológiai faktorok révén jönnek létre, és ez alapján elutasítja a biológiai elméletek és a neurotranszitterek szerepét/jelentőségét, ami azért számomra kissé nehezen átlátható logikai ugrás. Ja, mert én abban hiszek, hogy van az agyunk, abban mindenféle neurotranszmitter működik a pszichológiai folyamatok során, az érzések meg gondolatok közben szerotonin meg dopamin áramlik ide-oda, és a pszichológiai magyarázat még véletlenül sem zárja ki a dopamin létezését és az egyetlen értelmes hozzáállás biológia és pszichológia együttes szerepe. Bentall szerint alapvető hiba azt gondolni, hogy először is van a pszichotikus emberek agyában valami biológiai károsodás, ami miatt felborul benne a dopaminegyensúly, és ez tünetekhez vezet, hanem szerinte a bántalmazás, rossz családon belüli kommunikáció és hasonlók okolhatóak. Ez eddig oké, de ebből a fejezetből hiányoltam azt a részt, amikor nem csak szimplán elutasítjuk a neurobiológiát, hanem a neurobiológia széleskörű ismeretének birtokában integráljuk a pszichológiai elméletet az élettani alapokkal.

Az utolsó fejezetekben terápiákról van szó, az antidepresszívumok használnak vagy nem használnak című téma, Bentall nagyon klasszul elmagyarázza a randomizált kontrollált vizsgálatok mibenlétét és korlátait, ismertet egy csomó tanulmányt, nem használnak, csak bedőltünk a Cégeknek. Az antipszichotikumok használnak vagy nem használnak, itt nagyjából azért az van, hogy használnak, csak nem annyira csúcsszuperek, mint gondoltuk, hiszen nagyon sok mellékhatásuk van és egy csomó tünetre nem is hatnak, csak bedőltünk a Cégeknek. Majd pedig, a pszichoterápia használ vagy nem használ, itt ismerteti a randomizált kontrollált vizsgálatok korlátait pszichoterápiás módszerek esetén, ez is érdekes rész és olvasok benne újdonságokat.

Alapvetően ez egy korrekt, laikusok számára érthető antipszichiátriakönyv, melyet szakmabeliek is haszonnal forgathatnak. Én legfőképpen azért szerettem olvasni, mert tényleg annyira más szemszögből nézi a pszichiátriát és ez izgalmas és érdekes, valamint a csomó klassz történet miatt. Hogy az első randomizált kontrollált vizsgálatot James Lind skót sebész végezte a 18. században, amikor skorbutos matrózok véletlenszerűen kiválasztott csoportjának adott narancsot vagy nem narancsot. Hogy hogyan perelte be Rafael Osheroff a pszichoanalitikusokat, mert nem adtak neki gyógyszert a depressziójára. Hogy hogyan tettette magát pszichiátriai betegnek David Rosenham nevű pszichológus kis csapata a hetvenes évek elején és vetették fel magukat pszichiátriákra és írtak belőle cikket a Science-be. (Klassz történet, később, a kilencvenes években egy újságíró megismételte a kísérletet és írt belőle egy bestsellert. Gondoltam is, hogy meg kéne csinálni Magyarországon: öt napig nem fürdesz, bemész a pszichiátriára, megmondod, hogy szidalmazó hangokat hallasz, a második naptól kezdve pedig már semmilyen tünetet nem produkálsz, tök normálisan viselkedsz, és figyeled, mikor engednek ki, majd írsz egy bestsellert. Simán tudnék írni egy ilyen bestsellert. Soha nem merném ezt kipróbálni. Soha.)

Vannak esetismertetések is, kis történetek Bentall pácienseitől, ezek nem tudom, minek vannak benne, mert sohasem fűz hozzájuk érdemi magyarázatot, lógnak a levegőben, mindenesetre olvasmányosabbá teszik a könyvet. Biztos szólt a kiadó, hogy ez így kicsit száraz, legyen benne több sztori. Többnyire Bentall tényleg próbál arra törekedni, hogy tudományos tényekkel érveljen. Néha mégis hatásvadász lesz, néha demagóg, nálam meg azzal nem megyünk semmire: számomra semmilyen elméletet nem támaszt alá az, hogy a történetben szereplő betegnek két és fél órát kellett az ambulancián várakoznia. És az olyan mondatokkal meg végképp elveszít, hogy “Remény nélkül lehetetlen a túlélésért küzdeni. De ha remény van, akkor bármi lehetséges”. Whatever, dude. De ha elfogadjuk, hogy antipszichiátria könyveknek kötelező tartozéka bizonyos mértékű hatásvadászat, valamint a műfaj definíciójához tartozik, hogy beszólogassunk a pszichiátereknek, akkor ez elég jó könyv.

Nem tartozik szorosan a könyvhöz, de még egy dolog volt, ami bosszant engem kissé. Bentall sokat kritizálja a kényszerkezelést, amikor akaratuk ellenére bevisznek embereket a pszichiátriára. Szerinte ez azért van, mert a Cégek a propagandájukkal megtévesztették mind a pszichiátereket, mind a népet, és tévesen azt gondoljuk, hogy a bolondok agresszívak, és azért félünk tőlük. Holott a pszichotikusok igen ritkán agresszívak és az egész mögött csak az van, hogy még több embernek lehessen antipszichotikumot adni, pedig az antipszichotikumok nem is javítják a szegény ördögök életminőségét. Hát szerintem meg a farmakológiai éra előtt már vagy ötszáz évvel hajósoknak fizettek az emberek, hogy vigyék el a bolondot a város környékéről és tegyék ki jó messzire onnan. Hogy a pszichiátria felé ma is megvan az az igény az úgynevezett normálisok részéről, hogy tüntessük el az úgynevezett bolondokat. Ne legyen zárt osztály, ne legyenek gyógyszerek, jesszusom, a gonosz pszichiáterek kismacskákat elektrosokkolnak, de ha a szomszéd öregasszony a hangokkal beszélget, akkor azonnal jöjjön valaki és vigye innen, mert azt nem toleráljuk. Adunk érte pénzt is, levonhatjátok a TB-ből, csak vigyétek innen. Csomó minden valóban jogosan bírálható a pszichiátriában manapság, ez nem kérdés, de az, hogy az emberek nem szívesen tűrik meg maguk között a furcsább népeket, az azért nem írható 100 %-ban a gyógyszercégek vagy a pszichiáterek számlájára. Ezt a szempontot szoktam hiányolni az antipszichiátriából úgy általában. De persze, nem az von le a könyv értékéből, hogy Bentall nem fejti ki benne az én véleményemet, csak a sajátját.